Terça, 04 Agosto 2020 14:09

O “KIT COVIDE” SALVA VIDAS? - Valfredo da Mota Menezes

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para que os docentes manifestem suas posições pessoais, por meio de artigos de opinião.
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Valfredo da Mota Menezes*

 

Desde a primeira publicação sobre o uso da cloroquina/hidroxicloroquina, como possibilidade terapêutica para a Covide19, surgiram esperanças e dúvidas relativas à sua eficácia. Esperança pelo fato de ser uma medicação que já vem sendo usada há décadas no tratamento da malária e como coadjuvante no tratamento de algumas doenças inflamatórias, sendo assim, já conhecida e manejada pela maioria dos médicos, além de ser barata e acessível; dúvidas pelo fato de que os experimentos iniciais não empregaram a metodologia correta para a avaliação. Na avaliação e no seguimento de qualquer doença é de fundamental importância o conhecimento de sua epidemiologia e, dentro desse conhecimento, saber como ela se comporta na sua evolução natural, isto é, a sua história natural. No caso da Covide 19 já sabemos hoje que, na dependência de fatores internos, principalmente resistência imunológica, as pessoas contaminadas podem ter um curso que vai desde a ausência de sintomas em algumas até a letalidade em outras. Nesse intervalo, cerca de 80 a 90% dos contaminados evoluirão de uma maneira benéfica para cura, independente de quaisquer suportes médicos. Os restantes necessitarão desse suporte para a sua recuperação. Assim, qualquer experimento de tratamento para ser considerado válido deve ser feito com um grupo controle. Sem um grupo controle nunca poderemos afirmar, definitivamente, se a cura se deu pelo tratamento ou pela própria evolução da doença, por casualidade. Na prática cotidiana atual, muitas pessoas têm tomado um coquetel de fármacos composto por cloroquina/hidroxicloroquina, azitromicina e, mais recentemente, ivermectina.  A maioria dessas experiências individuais, divulgadas por quem acredita nos resultados dessa medicação, mostra apenas os resultados “positivos”: “tomei e fui curado”. Seria também importante a divulgação dos casos de não cura que evoluíram dentro do percentual de cerca de 20 a 10%. Não vimos ainda nenhuma divulgação daqueles que tomaram e “não foram curados”. Fica a impressão de que todos os que tomam são curados. Como a doença pode evoluir para a cura espontaneamente, nunca teremos a certeza se os resultados foram pelo remédio ou se foi pelo acaso. Mesmo as publicações científicas que apoiaram essa proposta não foram realizadas com a melhor metodologia para avaliar tratamento. O tratamento foi apoiado com base em estudos não comparativos, não randomizados, estudos com número pequeno de participantes, levantamentos de dados retrospectivos dos pacientes (os chamados “estudos observacionais”) ou em estudos de laboratório (in vitro)1-7 Esses estudos são importantes etapas que servem para levantar uma hipótese: “parece que funciona...”. Essa hipótese deverá ser provada com outro tipo de estudo: o Ensaio Clínico Randomizado. Este é um estudo comparativo, em que um grupo de pessoas, com condições semelhantes (mesmo critério de inclusão), além do tratamento de suporte, toma também o remédio a ser testado e o outro grupo faz apenas o tratamento de suporte ou esse suporte acompanhado de placebo. Com a randomização, isto é, o sorteio dos participantes para os diferentes grupos, o pesquisador consegue distribuir de uma maneira igualitária e uniforme as possíveis diferenças existentes entre os participantes (idade, doenças pré-existentes etc.).

Desde o início da pandemia, toda a comunidade médica mundial vem esperando os resultados desses estudos. Enquanto esses resultados não saiam, os órgão reguladores de fármacos em alguns países, a nossa Anvisa e o próprio Conselho Federal de Medicina (CFM), com base nos primeiros estudos, permitiram aos médicos a prescrição desses fármacos fora da sua indicação de bula (“off label”). A partir dessa autorização, o Ministério da Saúde, alguns Estados e alguns Municípios brasileiros, gastaram milhares (se não milhões) de reais na compra desses fármacos, criando o assim apelidado “Kits Covid.”

Entretanto, parte da comunidade médica relutava em prescrever essas drogas sem a comprovação científica de sua eficácia. Criou-se uma divisão nunca antes vista ou vivida. “Se a única evidência são os estudos primários ou observacionais, vamos segui-los” dizia um grupo. “Em uma doença com tão alto índice de cura espontânea, não podemos causar mais danos com os efeitos colaterais...“primum non nocere”, diziam outros. A divisão aprofundou-se com a politização criada pelos Presidentes tanto do Brasil quanto dos Estados Unidos, os quais passaram a propagandear a Cloroquina/hidroxicloroquina como a droga que salvaria nossas vidas. “Os da direita tomam cloroquina, a esquerda toma tubaína”. Prefeitos e governadores passaram a se apoiar “nessa salvação”. Criou-se uma relativa sensação de segurança para a população que, progressivamente, passou a descuidar das medidas de segurança e, principalmente, do isolamento.

Como essa é uma doença nova, a defesa do tratamento empírico tem a sua lógica. Entretanto, o tratamento empírico deve caminhar até ser alcançado pela ciência. Os resultados dos estudos randomizados começaram a sair mostrando que a ciência já está alcançando o empirismo. Daqui pra frente ou tratamento deixa de ser empírico (ex. Dexametazona) ou deixa de ser tratamento (ex. Cloroquina e Lopinavir-Ritonavir em pacientes internados)8. Os primeiros resultados foram relativos a pacientes internados e mostrou a ineficácia da cloroquina.8,9

Alguns, relutantes, passaram a dizer que: “não, nessa fase já está instalado o processo inflamatório, e não adianta, temos que esperar os estudos de profilaxia”. Pois bem, começaram a sair também os resultados dos estudos com inclusão de pacientes nessa fase precoce da doença e também mostraram a ineficácia da Cloroquina.10-13

Agora não há mais o que discutir! Acabou! Saíram os resultados que todos nos esperávamos. Infelizmente o fármaco não funciona em nenhuma fase. Se era racional o tratamento empírico, daqui para frente passará a ser uma irracionalidade o seu uso. Os estudos mostraram que a principal droga do Kit não tem eficácia. A azitromicina sempre foi uma “dama de companhia”, utilizada para prevenção/tratamento de infecção secundária e está sendo associada com aumento de mortalidade cardíaca. O único trabalho sobre a ivermectina mostra que ela, em alta concentração, elimina o vírus “in vitro”. O álcool, também em alta concentração (70%), mata o bicho. Vão liberar a cachaça?

Está na hora de uma revisão geral sobre o uso dessa estratégia de “tratamento”. Está na hora de os governos/prefeituras/gestores direcionarem os recursos para a testagem ativa, com busca e isolamento dos casos confirmados. Está na hora do CFM e da Anvisa reverem suas orientações aos profissionais de saúde sobre o uso “off label”, como já foi feito em outros países e como recomenda a Sociedade Brasileira de Infectologia14. O que salva vidas é o isolamento social, o uso de máscaras, a atuação dos trabalhadores da saúde e dos essenciais e, aqui em MT, tem sido essencial a atuação do Ministério Público e a ação consequente de um juiz (Jose Luiz Leite Lindote).

 A população, carente de atenção, vai continuar buscando algum apoio. Um desses apoios continuará sendo exatamente o “tratamento” com o “Kit”. Alguém poderá inclusive argumentar que ”se o Presidente usa, se o Ministro da Saúde recomenda, porque esse doutorzinho não quer dar a receita????”. Mesmo com o apoio da ciência, o herói vai virar o vilão da história se não tiver o apoio do CFM e o respaldo da Anvisa.

É emocionante ver e ouvir depoimentos de pessoas que se contaminaram e que, por acreditarem que foram curadas pelas drogas do Kit, mostram sua solidariedade e empatia ao recomendarem que outras pessoas também o façam. Isto é salutar e solidário. Entretanto, não será surpresa se nos próximos meses, alguns oportunistas lançarem alguma “novaina” ou algum “novozol” e usarem essa mesma boa fé do nosso povo, com intenção puramente de ganhar dinheiro.

*Médico, Professor Associado/Medicina/UFMT (aposentado). Doutor em Medicina Interna e Terapêutica/UNIFESP
 

Referencias:
 

1.Philippe Gautret, Jean-Christophe Lagier, Philippe Parola et al. Hydroxychloroquine and azithromycin as a treatment of COVID-19: results of an open-label non-randomized clinical trial Int.J.Antimicrob.Agents. 2020 mar 20,105949

2.Matthieu Milliona, Jean-Christophe Lagiera, Philippe Gautreta,C,et al. Early treatment of COVID-19 patients with hydroxychloroquine and azithromycin: A retrospective analysis of 1061 cases in Marseille, France Travel Medicine and Infectious Disease 35 (2020) 101738

3.Jean-Christophe lagier, matthieu Million, Philippe Gautret et al.Outcomes of 3,737 COVID-19 patients treated with hydroxychloroquine/azithromycin and other regimens in Marseille, France: A retrospective analysis. Travel Med Infect Dis. 2020 june, 101791

4.S. A Meo, D C Klonoff, J Akram. Efficacy of chloroquine and hydroxychloroquine in the treatment of COVID-19 Eur Rev Med Pharmacol Sci.2020 Apr;24(8):4539-47

5.Liu J, Cao R, Xu M, Wang X, Zhang H, Hu H, et al. Hydroxychloroquine, a less toxic derivative of chloroquine, is effective in inhibiting SARS-CoV-2 infection in vitro. Cell Discov 2020;6:16

6.Xueting Yao, Fei Ye, Miao Zang et al.In Vitro Antiviral Activity and Projection of Optimized Dosing Design of Hydroxychloroquine for the Treatment of Severe Acute Respiratory Syndrome Coronavirus 2 (SARS-CoV-2). Clin Infect Dis. 2020Mar 9;ciaa237. Doi:10.1093/cid/ciaa237

7.Leon Calya, Julian D. Drucea, Mike G. Catton et al. The FDA-approved drug ivermectin inhibits the replication of SARS-CoV-2invitro Antiviral Research volume 178,june 2020, 104787

8.Recovery trial: No clinical benefit from use of hydroxychloroquine in hospitalised patients with COVID-19. No clinical benefit from use of lopinavir-ritonavir in hospitalised covid-19 patients.. Disponível em: recoverytrial.net

9. Tang W, Cao Z, Han M et al. Hydroxychloroquine in patients with mainly mild to moderate coronavirus disease2019. Open label randomized controlled trial. BMJ.2020 may 14;369:m1849.doi: 10.1136/bmj.m1849

10.Boulware DR, PPullen MF, Bangdiwala AS et al. Randomized trial of hydroxychloroquine as postexposure prophylaxis for covid-19. N Engl J Med.2020 jun3. Doi: 10.1056/NEJMoa2016638

11. Calleb P. Skipper, Katelyn A. Pastick, Nicole W. Engen et al. Hydroxychloroquine in Nonhospitalized Adults With Early COVID-19. A randomized trial. Annals of Internal Medicine. 16 jul 2020. Disponível em: https://www.acpjournals.org/doi/10.7326/M20-4207#.XxDEYtMbC08.email

12. Oriol Mitjà, Marc Corbacho-Monné, Mari Ubals et al. Hydroxychloroquine for Early Treatment of Adults with Mild Covid-19: A Randomized-Controlled Trial. Clinical InfectiousDiseases. 16 july 2020, https://doi.org/10.1093/cid/ciaa1009

13.A.B. Cavalcanti et al. Hydroxychloroquine with or without Azitromycin in Mild-to-Moderate Covid-19. NEJM.org. DOI: 10.1056/NEJMoa2019014. July 23,2020.

14.INFORME N° 16 DA SOCIEDADE BRASILEIRA DE INFECTOLOGIA SOBRE: ATUALIZAÇÃO SOBRE A HIDROXICLOROQUINA NO TRATAMENTO PRECOCE DA COVID-19. (17/07/20). Disponível em: https://www.infectologia.org.br/admin/zcloud/principal/2020/07/SBI_Informe_16_HCQ_precoce.pdf

 
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